手術支援ロボット「da Vinci」を使った手術は、1件終えるたびに病院の手元に結局いくら残っているのか。現場の外科医でも、この計算をきちんとしたことがある人は意外と少ない。今回は消化器外科の代表的な高難度術式「ロボット支援下直腸切除術(低位前方切除術等・K740-2の2)」を例に、手術室で実際に動いているお金の流れを、できるだけ平易に、医事課の方にも伝わる形で整理してみる。
※本稿の医療材料の価格は、厚生労働省「特定保険医療材料価格基準」の公定価格と、一般に入手できるカタログ実勢価格をもとにした試算モデルであり、特定の医療機関の実際の納入価格ではない。
執刀開始までに約12.6万円が消える——「包括消耗品」という見えない出費
現場の外科医が意識するのは、専用鉗子やステープラーといった見映えのするデバイスばかりだろう。しかし、手技料にまとめて含まれ(「包括」と呼ぶ。追加でいくら使っても、その分を別に保険請求できないという意味だ)、使った瞬間に病院の直接原価となる消耗品を一つずつ積み上げていくと、思いのほか大きな金額になる。
- ドレープ・ガウン類(計 約18,000円) — 術者・助手・看護師用滅菌ガウン5着(約6,000円)、砕石位用全身滅菌ドレープキット(約12,000円)
- ロボット・内視鏡まわり(計 約57,000円) — da Vinci Xi専用アームドレープ一式(4本のアームすべてを覆うカバーで、うち1本はカメラ用。合計4枚で約38,000円)、カニューラシール・パッキン8mm×4個(約8,000円)、除煙フィルター付き気腹チューブ(約6,500円)、スコープ保温・曇り止め(約2,500円)
- ポート・創部アクセス(計 約33,500円) — ロボット用ディスポトロッカー外殻8mm×3〜4本(約16,000円)、アシスタント用12mmトロッカー(約7,500円)、アシスタント用5mmトロッカー(約4,500円)、創縁保護リング(標本を取り出す創を保護するリング状の器材、約5,500円)
- 術中汎用資材・閉創糸(計 約17,200円) — 洗浄吸引ラインセット(約4,000円)、検体回収バッグ(約6,500円)、筋膜・皮下・皮膚縫合糸(約6,700円)
包括消耗品の合計は約125,700円。「視野展開が厳しいから5mmポートをもう1本」で約4,500円、「標本摘出創がSサイズでは狭いのでMサイズに開け直す」で約5,500円が、その場の判断だけで病院の財布から直接引かれていく。
1症例のリアルな収支——正常終了で病院の手元にはいくら残るか
低位前方切除でリニアステープラー(自動縫合器、腸管を切離する器械)1本、サーキュラーステープラー(自動吻合器、腸管をつなぎ直す器械)1個を標準使用したケースで、手術全体の収支を計算してみる。ここでは「年間200例のロボット支援手術を行っている病院」を基準に置く(200例の意味は後述する)。
収入(診療報酬)
「腹腔鏡下直腸切除・切断術」のうち低位前方切除術は83,930点[1]。この点数は内視鏡手術用支援機器(ロボット)を用いる場合も含んでおり、ロボットで行っても基本点数は変わらない。1点10円で換算すると技術料収入は839,300円。ここに2026年度診療報酬改定で新設された「内視鏡手術用支援機器加算」(1手術につき15,000点=150,000円)が乗る。この病院は年間200例の実績があるという設定なので、加算込みで技術料収入は989,300円になる。
支出(人件費・減価償却を除く直接・間接原価)
da Vinci専用の鉗子は使い切りではなく、1つの器具を10回まで繰り返し使える設計になっている(使用回数は器具内のICチップで管理され、上限に達すると自動的に使えなくなる)。直腸切除で主に使うのは次の2種類だ。
- モノポーラ彎曲剪刀(組織の切離に使う、定価約160,000円、10回使用の按分で1例あたり約16,000円)
- メリーランドバイポーラ鉗子(組織の把持・止血に使う、定価約170,000円、10回使用の按分で1例あたり約17,000円)
この2つで鉗子代は1例あたり約33,000円。ここにベッセルシーラーExtend(血管や腸間膜を封止するディスポーザブル器具、1回使い切り):約90,000円、包括消耗品一式(前章の明細):約125,700円、da Vinci年間保守契約の症例按分(年間保守費約2,200万円を、年間200例で割った金額):約110,000円が加わる。
支出合計は約358,700円。なお、リニアステープラー(本体+リロード1本、約70,000円)とサーキュラーステープラー(1個、約68,000円)は特定保険医療材料として、上限内であれば保険請求によりほぼ等価償還されるため、ここでは収支に影響しないものとして扱う(上限を超えた場合の話は次章で触れる)。
989,300円(収入)−358,700円(原価)=+630,600円。何事もなくスムーズに終われば、この1件だけで病院には約63万円の粗利が残る計算になる。医師・看護師の人件費や部屋の電気代はここから賄われるわけで、決して「濡れ手で粟」の数字ではないが、少なくとも赤字ではない——そのはずだった。
外科医が無自覚に踏み抜く「一撃赤字トラップ」
この約63万円の黒字は、現場のちょっとした判断の積み重ねで、あっけなく目減りする。
トラップ①:サーキュラーのミスファイヤ・2個目開封(−68,000円)
直腸吻合時、アームのかかりが甘かったり組織厚が合わずミスファイヤし、「もう1個開けて」となった瞬間。サーキュラーステープラー(自動吻合器)は直腸切除の一連の手術で原則1個しか保険請求できない[4]。明らかな器械破損などの特殊事情がない限り、2個目の約68,000円は全額病院の自腹になる。
トラップ②:ベッセルシーラーと超音波凝固切開装置の併用(−85,000円)
コンソール側でベッセルシーラー(包括原価約9万円)を使いながら、アシスタント側で「ちょっと剥離しにくいから」とソニシジョンやハーモニックまで開封した場合。どちらも手技料に包括されたデバイスであるため、約85,000円のブレード代がそのまま純損失として積み上がる。
トラップ③:リロード上限超過とカルテ詳記漏れ(−28,000円/本)
直腸切除でのリニアステープラー(自動縫合器)は、原則4個までしか保険算定の対象にならない[4]。腸管切離で難渋し、この上限を超えて使用したにもかかわらず、術後カルテに「なぜそれだけの本数が必要だったか」(高度肥満、組織の著明な線維化等)を記載し忘れた場合、支払基金の審査で過剰請求としてバッサリ査定され、1本あたり約28,000円が病院持ち出しになる。
この3つが同時に重なると、63万円あった黒字は約45万円まで目減りする。1件でこれだけ動くと考えると、決して他人事ではない金額だ。
なぜ院長や教授は「年間200例やれ」と迫るのか
先ほどの収支計算では、当たり前のように「年間200例の病院」を前提に置いた。実はこの200という数字、切りがいいから選んだわけではない。病棟で「とにかくロボット枠を埋めろ」「年間件数を伸ばせ」と上から発破をかけられた経験のある外科医は少なくないはずだが、その背景には2026年度診療報酬改定で新設されたばかりの、ある「崖」のような制度が存在する。
15,000点は、なだらかには増えない
先ほどの収支計算に組み込んだ「内視鏡手術用支援機器加算」(1手術につき15,000点=150,000円)は、消化器外科・呼吸器外科・食道外科・心臓血管外科・耳鼻咽喉科・泌尿器科・産婦人科の7診療科、25の術式区分(消化器外科では胃切除、噴門側胃切除、胃全摘、総胆管拡張症手術、肝切除、膵体尾部腫瘍切除、膵頭部腫瘍切除、結腸悪性腫瘍切除、そして今回の直腸切除・切断術を含む9区分)を対象にした加算だ[2]。カウントの単位は「直腸切除だけ」ではない。院内でこれら対象術式をロボット支援で実施した件数を、診療科を横断してすべて合算し、直近1年間の実績で年間200例に達しているかどうかを見る[3]。
そして条件はオール・オア・ナッシングに近い。直近1年間の実績が200例に届いていなければ、この15,000点は1円も算定できない。逆に基準を満たして届け出れば、それ以降に実施する対象手術のほぼすべてに15,000点が乗るようになる。段階的に増えていく加算ではなく、基準を満たすかどうかで収入の土台そのものがまるごと変わる「崖」なのだ。「年度末までになんとか200例に乗せたい」という現場へのプレッシャーは、来年度の収入構造を丸ごと引き上げられるかどうかが今年の実績にかかっている、と考えると腑に落ちる。ほかにも麻酔科の常勤医配置、臨床工学技士の配置、保守管理計画の策定、症例レジストリへの参加といった施設基準を満たす必要があり、200例という数字はその入り口に過ぎない。
「保守費の希釈」と「加算の崖」、二段構えの経済
ここに、da Vinci年間保守契約という固定費が重なる。フルサポート契約はおよそ年間2,200万円で、症例数にかかわらず毎年メーカーに支払われる。この固定費を何件で割るかによって、1件あたりの負担は大きく変わる。鉗子代とベッセルシーラー、包括消耗品を合わせた「症例ごとに必ずかかる原価」は約248,700円で一定なので、変わるのは保守費の按分と、200例に届くかどうかで加算が乗るかどうかの2点だ。
- 年間50例(200例未達) — 収入839,300円/例(加算なし)、保守費按分440,000円/例、原価合計688,700円/例、利益 約150,600円/例 → 年間の病院粗利は約753万円
- 年間150例(200例未達) — 収入839,300円/例(加算なし)、保守費按分147,000円/例、原価合計395,700円/例、利益 約443,600円/例 → 年間の病院粗利は約6,654万円
- 年間200例(基準達成、加算あり) — 収入989,300円/例(加算込み)、保守費按分110,000円/例、原価合計358,700円/例、利益 約630,600円/例 → 年間の病院粗利は約1億2,612万円
150例から200例へ、あと50例増やすだけで、病院全体の年間粗利は約6,654万円から約1億2,612万円へと、ほぼ倍近くに跳ね上がる計算になる。しかもこれは「たくさんやれば単価が少し上がる」というなだらかな話ではなく、「基準を満たすかどうかで、対象手術すべてに15万円が乗るか乗らないかが決まる」という崖の話だ。経営陣が年度末に必死になる理由は、この構造を知ると腑に落ちる。
200例という数字が、患者にとって本当に必要な症例を積み上げた結果であればよい。ただ、加算のオール・オア・ナッシング構造は「あと数件で崖を越えられる」という状況を作りやすく、年度末に適応をやや広げに寄せてしまう誘因にもなりかねない。制度としては理解できる一方、現場で数字に振り回されないための自制は、結局のところ一人ひとりの外科医に委ねられているように思う。
まとめ——コストを知ることは、外科医の腕を磨くこと
誤解のないように書いておくと、これは「患者の安全を削ってデバイスをケチれ」という話では全くない。必要な止血材を使い、必要な視野を確保するためにポートを追加することは、まっとうな医療行為だ。
ただ、自分が今動かしているシステムの固定費、ポートやデバイスを開けた瞬間に発生するコスト、保険で請求できるものと病院が被るものの境界線を知っておくことは、決して無駄ではない。規定数を超える場合はカルテに明確な医学的根拠を残して査定を防ぐ、漫然とした重複デバイスの開封をやめて手技をシンプルに洗練させる——それだけで、先ほどのトラップの多くは避けられる。
コストの構造を知る外科医は、医事課からも感謝されるはずだ。明日の手術室では、手を洗う前に広げられているドレープの山を、少しだけ違う目で眺めてみてほしい。
- 今日の臨床サポート「K740-2 腹腔鏡下直腸切除・切断術」医科診療報酬点数表（令和8年版） ↩
- 厚生労働省保険局医療課「令和8年度診療報酬改定 15. 医療技術の適切な評価」(2026)（参考：病院事務長 岡大徳の実務・制度ナビ「【令和8年度改定】内視鏡手術用支援機器加算の算定要件と施設基準」(2026)） ↩
- 厚生労働省保険局医療課「令和8年度診療報酬改定 15. 医療技術の適切な評価」(2026)（参考：OpeOne「内視鏡手術用支援機器加算とは？2026年新設のロボット加算15,000点の要件と診療科横断管理の実務」(2026)） ↩
- 今日の臨床サポート「K936 自動縫合器加算」医科診療報酬点数表（令和8年版）／「K936-2 自動吻合器加算」 ↩
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