手術支援ロボットと「加算」の違和感——採算性のジレンマを外科医の視点から

先日、手術支援ロボットについて「使うほど病院が赤字になる」「操作できる医師も不足している」というニュースを目にした^[1]。2026年度の診療報酬改定では「内視鏡手術用支援機器加算」が新設され、対象7診療科（消化器外科・呼吸器外科・食道外科・心臓血管外科・耳鼻咽喉科・泌尿器科・産婦人科）の対象25術式を診療科横断で年間200例以上実施していれば、1手術につき15,000点（15万円）が加算される^[2]。年間200件算定すれば単純計算で約3,000万円の増収になる試算だが、それでもなお不採算が続いているというのが今回の報道の骨子だった。現役の消化器外科医として、これにはいくつか思うところがある。

腹腔鏡で十分な術式もある

まず大前提として、腹腔鏡手術で十分な術式は腹腔鏡で十分だと考えている。特にヘルニアの修復などは、ロボットを使う必然性が乏しいケースが多い。実際、鼠径ヘルニア修復術でロボット支援TAPPと腹腔鏡TAPPを比較したRIVAL試験（レベルIの無作為化比較試験）では、術後30日時点の疼痛・QOL・創部合併症に両群間で差はなかった一方、総コストはロボット群が中央値3,258ドル、腹腔鏡群が1,421ドルと有意に高く、手術時間も約2倍（75.5分 対 40.5分）、術者のフラストレーションを示すNASA-TLXスコアもロボット群の方が高かった^[3]。イタリアの公的医療保険（SSN）の視点で行われた費用効用分析でも、ロボット支援TAPPは腹腔鏡TAPPに比べ増分費用2,224ユーロに対し増分QALYはわずか0.05、ICERは44,480ユーロ/QALYで、費用対効果の閾値（3万ユーロ/QALY）を満たす確率は25%未満と算出されており、著者らは「現行の保険償還条件下での定期的な採用は正当化できず、役割は構造化された研修や前向き研究に限定すべき」と結論づけている^[4]。何でもロボットに置き換えればよいという話ではないことは、データの上でも裏付けられているように思う。

国産ロボットと税金投入への違和感

その上で、率直に言えば、国産のロボットは海外製に性能面でまだ及ばないというのが現場の実感だ。国産の「ヒノトリ」は価格が海外製より数割程度抑えられているとされるが、それでも2〜3億円という初期投資は変わらず、稼働実績でもda Vinciの1000万件超（2021年時点で世界6500台以上、国内450台以上稼働）に対し、ヒノトリは2021年11月時点で60件程度にとどまる^[5]。結果として、外国製のロボットを使うために国が加算をつけ、そこに我々の税金が投入されている構図には、正直なところ納得がいきにくい部分がある。

病院経営とコスト意識の欠如、そして制度矛盾

病院経営の面でも疑問がある。そもそも病院側、そして医師側にもコスト意識が乏しく、どの手術が赤字でどれが利益を生んでいるのか、現場では正確に把握できていないのではないか。この点は個々の感覚だけの話ではなく、外科系学会社会保険委員会連合（外保連）の分析でも裏付けられている。2022年度診療報酬改定時点で、手術2,896件（全体の91％）は人件費だけで診療報酬点数を上回っており、保険償還できない材料費だけで点数を超える手術も394件（12.4％）存在するという^[6]。もちろん「医療は利益を追求する場ではない」と言われればその通りなのだが、一方で医療従事者の給料は上がらず、その保険点数（＝収益の根幹）は国が主導して管理している。この構造には矛盾が多すぎるように思う。

ロボット手術の採算性という一見テクニカルな話題の裏には、医療費の配分、医師のキャリア選択、そして将来の医療の質という、根の深い問題が横たわっている気がしている。

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※「病院経営とコスト意識」の項の後半、および将来のキャリア選択・手術の質格差についての記述は、データに基づく分析とは区別した筆者個人の所感・臨床実感です。